東大生家庭教師の駒場計画｜東京・神奈川を中心に東大生の家庭教師をご紹介

生徒情報

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生徒氏名（漢字）：
生徒氏名（カタカナ）：
生徒性別： 男 女
生徒年齢： 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
学校： 小 中 高 高卒
学年： 1 2 3 4 5 6
在籍学校名：
保護者氏名（漢字）：
保護者氏名（カタカナ）：
自宅電話番号（なければ保護者の携帯電話番号）：
（ハイフン(-)をつけずにご記入下さい）

昼間連絡可能な電話番号：
（ハイフン(-)をつけずにご記入下さい）


メールアドレス：
メールアドレス（確認）：

住所：
都道府県： 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 静岡県 それ以外
市区町村：
番地など：
郵便番号： （ハイフン(-)をつけずにご記入下さい）
沿線：
最寄り駅：
最寄り駅から： 徒歩 車で送迎
徒歩分数：

契約情報

履修希望科目：
区分： 未習 補習 既習
現状説明（現在の成績や目標など）：

志望校： （ある場合のみ）
プラン選択：
Normal(税込1時間3,675円)
Normal+(税込1時間4,200円)
Normal++(税込1時間4,725円)
Express(税込1時間5,775円)
（以下のプランは中学生以上対象です）
Extreme(税込1時間6,825円)
Extreme+(税込1時間7,875円)
Extreme++(税込1時間9,450円)
Doctor(税込1時間15,750円)
希望曜日（週２回以上の場合は連絡欄にお願いします）：
第１希望： 日曜日 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日
第２希望： なし 日曜日 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日
第３希望： なし 日曜日 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日
授業可能時間帯：
希望履修時間： 2時間 3時間
教育計画員の設置：
あり(月額税込10,500円) なし
喫茶店サービス：
あり なし
連絡欄：